Анкета для записи на консультацию
Город\ страна
1. Что сейчас беспокоит больше всего? Опишите в 2–3 предложениях.
2. Когда впервые заметили эти переживания? Что тогда происходило в жизни?
3. Что усиливает проблему (ситуации, люди, время суток, мысли)?
4. Что хоть немного помогает? Даже если это «просто чашка чая» или «прогулка 10 минут».
5. Как это сказывается на сне, аппетите, энергии, работе/учёбе, отношениях? Оцените по шкале 0–10, где 0 — никак, 10 — полностью мешает.
Сон:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Энергия:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Работа/учёба:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Отношения:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. Какой результат вы считаете «минимально хорошим»? (Например: «хочу спать хотя бы 6 часов», «хочу спокойно говорить о проблеме с партнёром».)
Выберете удобный способ для связи
Max
Phone
Telegram
WhatsApp
VK
Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
политикой конфиденциальности
Отправить
Made on
Tilda
